Форма 058/у: разбор всех граф медицинской карты стоматологического пациента
Форма 058/у — «Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию)», приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения РК от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 в редакции приказа от 11 марта 2022 года № ҚР ДСМ-23. Это учётная форма: состав граф задан приказом, бланк двуязычный, карта заводится на пациента одна и ведётся всю историю болезни, а не по одному бланку на визит.
Коротко
- Графы 1–10 — паспортная часть, начиная с ИИН.
- Графы 11–18 — диагноз, жалобы, анамнез, объективное исследование, прикус, слизистая, рентген.
- Зубная формула с 19 условными обозначениями — внутри блока объективного исследования.
- Графа 19 — дневник: дата, текст, диагноз, ФИО врача и идентификатор.
- Графа 20 — план обследования и лечения: шесть подграф, включая стоимость лечения.
- В конце — эпикриз, рекомендации, подписи лечащего врача и заведующего отделением.
Главное правило: это учётная форма
Состав граф 058/у утверждён приказом. Его нельзя сокращать «для удобства», дополнять своими полями и переставлять местами. Бланк печатается целиком, включая пустые графы: графа, исчезнувшая из-за того, что её не заполнили, превращает учётную форму в другой документ.
Второе, что часто понимают неправильно: карта у пациента одна. Это история болезни целиком, а не бланк на приём. Визиты добавляются записями в дневник, а не новой картой.
Графы 1–10: паспортная часть
| № | Графа |
|---|---|
| 1–5 | ИИН, фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, возраст |
| 6 | Национальность |
| 7 | Житель: город или село |
| 8 | Адрес проживания: область, район, город, улица, дом, корпус, квартира |
| 9 | Место работы (учёбы, детского учреждения); должность (образование) |
| 10 | Наименование страховой компании и номер страхового полиса |
ИИН стоит первым — это не формальность: он же обязателен в договоре на оказание платных медицинских услуг и в информированном согласии. Если карточка пациента в вашей системе не хранит ИИН, вы обнаружите это в момент печати первого договора.
Графы 11–18: клиническая часть
| № | Графа | Что пишут |
|---|---|---|
| 11 | Диагноз | Основной диагноз по МКБ-10; для стоматологии это чаще всего класс K00–K14 |
| 12 | Жалобы | Словами пациента, а не диагнозом |
| 13 | Перенесённые и сопутствующие заболевания | Анамнез: сюда же попадает аллергия, если она есть |
| 14 | Развитие настоящего заболевания | Когда началось, как менялось, чем лечились раньше |
| 15 | Данные объективного исследования, внешний осмотр | Здесь же зубная формула |
| 16 | Прикус | |
| 17 | Состояние слизистой оболочки полости рта, дёсен, альвеолярных отростков и нёба | |
| 18 | Данные рентгеновских и лабораторных исследований |
Зубная формула и 19 условных обозначений
Обозначения состояния зуба в бланке расшифрованы прямо под формулой. Их девятнадцать, и своих добавлять нельзя:
| Код | Значение | Код | Значение |
|---|---|---|---|
| С | Кариес | Am | Ампутация |
| Р | Пульпит | res | Резекция |
| Pt | Пародонтит | pin | Пин (штифт) |
| Lp | Локализованный пародонтит | i | Имплантация |
| Gp | Генерализованный пародонтит | Rp | Реплантация |
| R | Корень | Dc | Зубной камень |
| А | Отсутствует | F | Фасетка |
| Cd | Коронка | ar | Штучный зуб |
| Pi | Пломбированный | r | Реставрация |
| H | Гемисекция |
Pt, Lp и Gp — это пародонтит, а не периодонтит
Частая ошибка при переводе обозначений в электронный вид. В бланке эти три кода расшифрованы как пародонтит, локализованный и генерализованный пародонтит — то есть заболевание дёсен, при котором сам зуб может быть целым. Если вы считаете по формуле индекс КПУ, эти коды в него не входят.
В бумажном бланке рядом с формулой идёт сетка дат осмотров: формула заполняется на каждый осмотр заново. В электронном виде обычно хранят одно текущее состояние и печатают его с датой, а историю отдельного зуба собирают из дневника — вести на экране таблицу «дата × 32 зуба» у кресла нечитаемо.
Графа 19: дневник
Четыре обязательных элемента записи: дата, текст, диагноз, ФИО врача и идентификатор. Форма прямо требует идентификатор врача, а не только имя — это то место, куда в электронной системе упирается ЭЦП.
Записи дневника не стирают. Ошибочную запись аннулируют с указанием причины, и она остаётся видимой — учётную форму не редактируют задним числом.
Графа 20: план обследования и лечения
Шесть подграф:
- План обследования
- План лечения
- Консультации
- Исполнитель
- Заказчик
- Стоимость лечения
Обратите внимание на последнюю: стоимость лечения предусмотрена самой формой. Деньги в медицинской карте — это требование государства, а не выдумка разработчиков программ. В электронной системе эту графу правильнее считать из журнала оказанных услуг, а не вводить руками: второе определение одной и той же суммы рано или поздно разойдётся с первым.
Завершающая часть
После графы 20 идут результаты лечения (эпикриз), рекомендации и подписи — лечащего врача и заведующего отделением. Подписей пациента в этой форме нет: согласие пациента оформляется отдельным документом.
Чего в 058/у нет
Два уточнения, которые экономят время:
- Графы «Гигиеническое состояние полости рта — ГИ» в этом бланке нет. Индекс гигиены есть в детском вкладном листе — это отдельный документ. Мы проверяли поиском по файлу формы.
- Индекса КПУ в бланке тоже нет. Его считают из зубной формулы, но графы под него форма не предусматривает, и дописывать её нельзя.
Частые вопросы
Можно ли вести 058/у в электронном виде?
Да, и это основной способ. Подробнее — можно ли вести медкарту 058/у электронно: там про срок хранения, подписи и что смотрят при проверке.
Сколько хранить карту?
Не менее пяти лет. Это же требование фигурирует в чек-листах самопроверки стоматологических организаций рядом с фото- и рентген-протоколом.
Нужно ли заводить новую карту на каждый визит?
Нет. Карта на пациента одна, визиты добавляются записями в дневник (графа 19).
Бланк двуязычный — можно ли печатать только по-русски?
В официальной форме каждая графа подписана на казахском и русском в одну строку. Это не перевод интерфейса, а сама форма, поэтому подписи граф печатаются так, как они утверждены.
В DentScore форма 058/у сделана по файлу официального бланка, а не по пересказу: подписи граф, порядок и все 19 обозначений формулы сверяются с исходным документом автоматически при каждой сборке. Печатный бланк выходит целиком, включая незаполненные графы.
Источник: приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 (формы учётной документации в области здравоохранения), приложение 3, в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 11 марта 2022 года № ҚР ДСМ-23. Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию юриста.